右下腹部痛(Right Lower Quadrant Pain)シリーズ9 RESIDENT COURSE 解答 【症例 RR 42】

上行結腸内歯科異物(リーマー).A dental reamer in cecum.



腹部単純写真の右下腹部に描出されている図1の△が歯科器具リーマー(歯髄を取り除く器具)であり,CTでは上行結腸内の図5と図6の↑である.図2の▲は脂肪組織であり,遊離ガスは認めない.そこは常に脂肪組織が存在する部位であり,図3のシャープな辺縁のガスと違い辺縁(輪郭)が鈍的でソフトである.腸管壁肥厚や周囲に炎症所見を示す脂肪組織の濃度上昇を認めず,図9で骨盤腔内に腹水はなく,穿孔所見はないので自然に排泄されることが大いに期待できる.しかし,鋭利な異物との理由で手術が施行され,盲腸から異物が摘出された.図Aは同種の歯科器具リーマー(長さ約3cm).






文献考察:米国消化器内視鏡学会の異物誤飲managementのガイドライン
Gastrointest Endosc. 2002 Jun;55(7):802-6.
Guideline for the management of ingested foreign bodies.
Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Johanson JF, Mallery JS, Raddawi HM, Vargo JJ 2nd, Waring JP, Fanelli RD, Wheeler-Harbough J; American Society for Gastrointestinal Endoscopy.

This is one of a series of statements discussing the utilization of gastrointestinal endoscopy in common clinical situations. The Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy prepared this text. In preparing this guideline, a MEDLINE literature search was performed, and additional references were obtained from the bibliographies of the identified articles and from recommendations of expert consultants. When little or no data exist from well-designed prospective trials, emphasis is given to results from large series and reports from recognized experts. Guidelines for appropriate utilization of endoscopy are based on a critical review of the available data and expert consensus. Further controlled clinical studies are needed to clarify aspects of this statement, and revision may be necessary as new data appear. Clinical consideration may justify a course of action at variance to these recommendations.PMID: 12024131
要旨:胃・腸管に達した大部分の異物は合併症なく自然排泄されるが,10-20%は非外科的処置を要し,手術を要するのは1%以下である.年齢6ヶ月〜6歳の小児に最も多く,成人では精神科患者,精神遅滞者,歯の状態が悪い人,飲酒時や何らかの理由で医療施設へ逃れたい人に多い.鋭利な金属,動物の骨,魚骨,薬のPTP(press through package)や爪楊枝などは穿孔を起こす危険度が高い.1)coin:胃内に落下した硬貨は,積極的に内視鏡的摘出を実施する施設もあるが,4〜6日で自然排泄が期待でき,ほとんど全例が外来での保存的治療の適応である.普段の食生活で,便を濾して硬貨が排出したか確認する.無症状であれば1週間に1回レントゲン検査を行う.球状の異物で2.5cm以上の物は(成人でも)幽門を通過しがたい.3〜4週間以上胃内に停滞すれば内視鏡的に摘出する適応である.幽門を通過した後は,同部位に1週間以上停滞すれば外科的摘出の適応(長期間停滞すると小腸では圧迫壊死から穿孔を起こす).2)長い異物:歯ブラシなど6cm以上の異物は十二指腸loopを通過しがたく内視鏡的摘出の適応である.3)鋭利な異物:主な物はchicken bone,魚骨(日本では圧倒的に多い),針,爪楊枝,伸ばした紙挟みなど.大部分は合併症なく排泄されるが,35%も穿孔を起こした報告もある.胃または上部十二指腸内の物は,安全に行えれば内視鏡的に摘出すべき.内視鏡的に摘出不可能なら毎日レントゲン検査を行い,3日間同部位に停滞すれば外科的摘出の適応である.腹痛,発熱,嘔吐,下血または吐血が出現すればすぐ来院するよう指示する.4)ボタン型乾電池:胃内に落下したボタン型乾電池はほとんどが何事もなく(85%が72時間以内に)排泄されるので,48時間以上停滞する,大きさが20mm以上の電池以外は摘出する適応はない(私見:全身麻酔なしで比較的簡単に行える,マグネットチューブによる摘出は試みていい).下剤や制酸剤投与が有益であるという証明はない.

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